李莹教授：角膜之锦，添花之作—浅析角膜屈光手术

　　9月18日，第七届全国角膜屈光手术学术会议在长春如期召开，大会以推进中国激光角膜屈光手术“严谨、求精、高质量、持续发展”为宗旨，为大会代表提供一个高质量、深入、启发性的学术旅程。会议期间，来自北京协和医院的李莹教授发表了《激光角膜屈光手术后切削层面的细胞变化》的讲题，吸引了众多参会专家的关注。《国际眼科时讯》特邀请李莹教授，就角膜屈光手术的个人经验及屈光手术医师培训的必要性为我们做了精彩的阐述，携之与大家共享。

　　专家简介

　　医学博士，眼科学博士后。我国著名的角膜病和角膜屈光手术专家。现中国医学科学院，北京协和医院眼科角膜专业组组长，近视手术中心主任，主任医师，清华大学北京协和医学院眼科学教授，博士导师。兼任中华医学会眼科学分会角膜学组副组长，中华医学会眼微循环委员会常委，激光医学分会眼科学组委员。全国“准分子激光治疗仪”使用人员上岗资格考试”培训专家，国家自然基金评审专家;《中华眼科杂志》《中华眼视觉科学杂志》《眼科》《眼科新进展》等杂志编委。

　　角膜屈光手术围手术期用药的经验

　　屈光手术历经漫长的发展，今天已是第七届全国屈光手术大会，可以看到发展的历程及我们获得的成就。这次大会上总结和回顾了22年中国屈光手术的发展历程，从最早的准分子到半飞秒、LASIK，到现在的全飞秒，整体来说现在屈光手术的技术和安全性越来越高。

　　一个手术的成功关键就在于很多细节，围手术期用药非常重要。众所周知，任何一个手术，特别是屈光手术，是在一个健康、正常的眼睛上施行手术。部分正常人结膜囊内也有细菌存在，在一定情况下可以条件致病，因此术前应该严格用药，特别是抗生素的应用。手术本身对眼表有损害，即使是生理上的损伤也是一种创伤。这一过程如果没有积极的预防，抵抗力比较低的人群，或者本身带有这种细菌的特殊人群，可能就会出现感染。虽然这种感染发生率极低，但面对中国如此庞大的人口资源，我们仍不可小觑其危害，所以术前用药仍非常重要。本次会议中，也有讲围手术期角膜上皮的保护问题。如大家所知，角膜上皮的完整性决定了角膜基质、角膜甚至全眼球的一个安全性，故而围手术期的用药对于眼表的修复非常重要。此外，医生手术操作轻柔，围手术期应用小牛血和人工泪液等药物对眼表保护大有裨益。

　　提高激光角膜屈光手术患者术后的满意度

　　对于提高激光角膜屈光手术患者术后的满意度这一点，全国不管是从医师角度、医学会角度、医院角度，包括厂家设备角度，都在以此为宗旨提高屈光手术的安全性。无论如何一个手术的成功，如果患者不满意，再多努力也枉然。那么如何提高患者的满意度?就个人经验而言，有几个方面是我们努力的方向。中国地大物博，每年将近80万到100万台角膜屈光手术，其中关键的问题就是要求屈光手术的设备优良;优良的设备需要技术好的人去“驾驶”，医师技术的提高也是手术成功的关键，因此此次会议特意设立了屈光手术的岗前培训，十几个小时、全方位、从前到中到后，全面且细节的去讲述这个问题。

　　技术高超、用药到位，再需攻破的便是与患者沟通。首先需要让患者知道自己的实际情况、预后如何，术后患者的满意度才能提高。以此为例，有的患者本身有些弱视，度数略高，那么他术后的视力便与其他术后可以达到1.2或者1.5的患者不同，不会达到最好，类似这样的问题需要提前和患者沟通交代。李莹教授谈到，个人从事手术20多年，大部分患者对术后很满意，但仍需医师精益求精。最后便是术后随访的重要性，出现问题及时解决。

　　屈光手术是一个锦上添花的手术，要提高满意度，设备、医师的技术水平、术前术后的护理，还有随诊和术前沟通，这几个方面都非常重要。特别是要实事求是地与患者沟通，个体化的差异会直接影响术后的视力结果。当下眼科患者对医师的信任度很令人欣慰，患者要求术后能摘掉眼镜，没有风险;第二，在安全的基础上要有好的视力，再有好的视野，不止达到美观，还有些要达到职业的要求。在我国，有职业要求的人占手术的比例比较大，屈光手术所要做的不止雪中送炭，还要锦上添花。

　　屈光手术医师培训的必要性及方式

　　对于医师的培养是我们国家一直倡导的主题，所以中国医师听课很多都不需要交费，而在国外听课必须要交学费。李教授指出，“中国地域广阔，眼科医师的水平参差不齐，所以我们通过各种形式来培养年轻医师。特别是角膜学组，屈光手术目前从医学会角度来说还是角膜组负责，所以角膜学组对于年轻医师的培训非常重视。”平常的学术活动，包括各省、各个继续教育都有计划得举行。明年的会议角膜和屈光议题在一起，今年的学术是单纯屈光手术方面的，但是有很多关于角膜的问题，也是来保护屈光手术围手术期的问题。注意上皮病变、末梢神经的问题等均围绕着屈光手术安全性的问题。通过系统的培训、屈光手术设备方提供严格的培训、学术领头专家的示范培训，对于中国医师技术水平的提高以及中国医师水平参差水平现状的改善起到了非常重要的作用。

　　激光角膜屈光手术后切削层面的细胞变化

　　屈光手术可以在角膜上施行近视眼手术，也可以在眼内施行，叫眼内晶体。对于屈光手术大部分患者，1000度以下的基本都在角膜上实施手术。正常角膜是透明、健康的，但无论如何它是研究的最外一层防线，不管如何切削、上皮刮除、上皮的基质刀切、SMILE基质透镜，角膜终归是受到损伤。既然如此，创伤修复的重要性有目共睹，恢复越好，越接近正常，患者的视力舒适度必然是更好。前面所述均围绕着安全、技术水平提高、视觉质量提高、患者满意度提高等等，但是角膜创伤终无可避免，一旦有创伤就有修复。不同于身体其他部位的修复，于功能而言没有大碍，角膜的修复对于以后的视力至关重要。因此尽量让创面更小，修复才轻微，且这种修复过程中不能有炎症、感染，否则会加重病理性修复，导致异常增生。

　　谈及角膜细胞层的变化，由于所采取术式不同其变化层面也是不同的。表层介于上皮和前基质之间，而基质层是在层间、基质面和基质面之间，还有一个瓣的边缘，而透镜就是在纯基质内。所以创伤修复的阶段不一样，但是总的来说分为几种。第一个是上皮细胞的修复，第二个是神经纤维的修复，第三个是基质内部的细胞层面的修复。现在提倡做飞秒，是因为它的光滑度增加，细胞的活跃度就低(越不光滑，细胞参与的就越多)。角膜跟其他组织一样会发生自然修复，表面平滑正常，它就不会增殖生长;表面不光滑或者有凹陷，它就会增殖生长在维持正常的角膜形态。角膜的主要成分70%是胶原蛋白，叫角膜胶原，正常情况下胶原的排列非常规整，刀口重复就会长出异常的纤维，这种纤维会影响它的透明性。特别强调一点，这种影响裂隙灯下看不出来，但是患者在检查中用共焦镜、用显微镜观察角膜是不透明的，有很多异常细胞，患者经常表达看得见但看不清晰。所以不同的层次修复反应是不一样的，参与的机制也是不一样的，总而言之尽量减少病理性的修复，尽快地促进生理性的修复，这样可以保证患者的视觉质量更好。